Fragen und Antworten
So lange ein Bauchaortenaneurysma keine Symptomatik zeigt, kann es nur durch Zufall im Rahmen von Ultraschall-, CT- oder MR-Untersuchungen des Bauches entdeckt werden. In manchen Ländern (Australien, Skandinavien, Großbritannien) wurden sogenannte Screeningprogramme installiert. Dabei werden die Risikogruppen (Männer über 65 Jahre bzw. Männer und Frauen mit Aneurysmaträgern in der Familie unabhängig vom Alter) routinemäßig einer Ultraschalluntersuchung unterzogen.
Alle Männer (und Frauen die rauchen oder eine familiäre Aneurysmabelastung aufweisen) sollten sich ab dem 60. Lebensjahr zumindest einmalig einer Ultraschalluntersuchung der Hauptschlagader im Bauch (Abdominalaorta) unterziehen. Abhängig vom Befund wird der behandelnde Arzt (Angiologe, Gefäßchirurg) ein entsprechendes Kontrollintervall empfehlen. Dieses kann zwischen 10 Jahren (bei völligem Normalbefund) und wenigen Monaten (bei entdecktem Aneurysma) liegen. Im Klinikum Steyr führen wir für alle stationären Gefäßpatienten ein Aneurysmascreening durch.
Ab einer gewissen Größe muss jedes Aneurysma einer operativen Therapie zugeführt werden. Verschiedene nicht operative Therapieformen können aber die Wachstumsgeschwindigkeit des Aneurysma verzögern sodass es damit gelingt den Operationszeitpunkt hinauszuschieben. Das wichtigste „Medikament“ ist das Einstellen des Rauchens. Raucher haben im Vergleich zu Nichtrauchern nachweislich ein schnelleres Aneurysmawachstum und damit eine höhere Rupturgefahr. Neben der strikten Nikotinkarenz ist eine exakte Einstellung des Blutdruckes wichtig.
Statine (blutfettsenkende Medikamente) bewirken zusätzlich zu ihrem fettsenkenden Effekt eine Stabilisierung der Entzündungsvorgänge in der Arterienwand. Dieser Effekt wird für die konservative Therapie von Aneurysmapatienten genützt.
Aktuell wird Metformin (ein Medikament das gegen zu hohen Blutzucker eingesetzt wird) in mehreren Studien geprüft. Es soll das Wachstum von Aneurysmen wirksam verzögern.
Jedes Aneurysma hat abhängig von seiner Lokalisation im Körper eine bestimmte Größe, ab der die Ruptur- (Durchbruch) Gefahr deutlich zunimmt. Für das Bauchaortenaneurysma liegt diese Grenze bei 5 - 5,5cm für Männer. Bei Frauen ist der kritische Durchmesser etwas niedriger anzusetzen.
Dem von der aktuellen Größe abhängigen Rupturrisiko muss das Operationsrisiko gegenübergestellt werden. Erst wenn das Spontanrisiko auf Ruptur das Operationsrisiko deutlich übersteigt, wird dem Patienten die operative Therapie des Aneurysmas angeraten. Neben dem Maximaldurchmesser des Aneurysmas gilt es jedoch eine Reihe zusätzlicher Parameter in Bezug auf die Operationsempfehlung zu beachten:
- Wachstumsgeschwindigkeit des Aneurysmas
- Form des Aneurysmas
- Alter und Begleiterkrankungen des Patienten
- Vorliegen von speziellen Bindegewebserkrankungen
- Vorliegen von entzündlichen Aneurysmen
- Ist das Aneurysma mittels Stentgraft versorgbar oder muss offen operiert werden
Wenn die Kriterien zur Therapieempfehlung eines Aneurysmas erfüllt sind gilt es zu entscheiden, welche operative Methode dem Patienten angeraten werden soll. Prinzipiell stehen 2 Methoden zur Verfügung: die offen operative Versorgung des Aneurysmas und die endovasculäre Methode (Stentgraft).
- Bei der offen chirurgischen Versorgung des Aortenaneurysmas wird der Bauch operativ eröffnet, das Aneurysma entfernt und der Blutfluss über eine chirurgisch eingenähte Aortenersatzprothese wieder hergestellt.
- Die Stentgraftmethode (EVAR = Endo Vascular Aneurysm Repair) wurde Anfang der 90er Jahre von C. Parodi und Nicholas Volodos eingeführt und gilt heute als Methode der ersten Wahl. Dabei wird die ausgeweitete Aorta von innen mit einem Rohr (Stentgraft) ausgekleidet. Der pulsatile Druck wird dadurch von der Aneurysmawand genommen, was die Ruptur (den Durchbruch) der Arterie verhindern soll. Für ein Eingriff werden lediglich die Leistenarterien punktiert und dann der Stentgraft in den Aneurysmabereich hochgeschoben und unter Röntgenkontrolle freigesetzt.
Unter Stentgraft versteht man eine Gefäßprothese an deren Außenseiten selbst expandierbare Stents (Metallgitter) montiert sind. Nach vorheriger exakter dreidimensionaler computerunterstützter Vermessung des Aneurysmas des jeweiligen Patienten wird die Größe des Stentgraftsystems (angepasst in Länge und Weite der zu versorgenden Arterien) auf dem Blutweg (endovasculär) über die Leistengefäße implantiert.
Es handelt sich dabei meist um modulare System mit 2-3-Teilen die unter Röntgenkontrolle im Operationssaal innerhalb der Aorta zusammengesetzt werden.
In besonderen Fällen werden sogenannten gefensterte oder gebranchte Stentgrafts eingesetzt. Eine gefensterte Stentgraftprothese hat ein oder mehrere Löcher (Fenster) über welche wichtige Arterien (z. B. die Nierenarterien) zusätzlich versorgt werden können. Bei gebranchten Prothesen sind für diese Abgangsarterien bereits Nebenastprothesen in die Hauptprothese eingewebt.
Patienten nach Stentgraftimplantation bleiben in einer dauerhaften Kontrolle über die Gefäßambulanz. Nach 6 Monaten und anschließend 1x jährlich wird der Stentgraftpatient kontrolliert. Ziel ist dabei etwaige im Verlauf auftretende Undichtigkeiten im System früh genug zu erkennen und entsprechen darauf reagieren zu können.
In den meisten Fällen können diese Undichtigkeiten durch neuerliche endovasculäre Kathetermanöver abgedichtet werden. In manchen Fällen bleibt jedoch lediglich die offen operative Konversion als letzte Möglichkeit bei undichtem Stentgraftsystem den Patienten vor der Ruptur zu bewahren.
Für Patienten nach offen chirurgischer Sanierung eines Aortenaneurysma wird vor Entlassung aus der stationären Behandlung eine CT Kontrolle durchgeführt. Eine weitere Kontrolle wird nach einem Jahr geplant.
Wenn beide Kontrollen erwartungsgemäß in Ordnung sind, wird das Kontrollintervall auf 3 - 5 Jahre ausgedehnt. Dabei solle vor allem die Entwicklung von neuen Aneurysmen oberhalb oder unterhalb der implantierten Prothese rechtzeitig erkannt werden.
Die offen chirurgische Aneurysmaresektion
Jungen Patienten und jenen Patienten, die nicht für die endovasculäre Methode geeignet sind, wird die offene Aneurysmaoperation empfohlen. Das heißt, dass der Bauch chirurgisch eröffnet wird , das Aneurysma des Patienten dargestellt wird, die darüber liegenden gesunden Bauchaortenabschnitte freigelegt werden und nach entsprechender Ausklemmung das Aneurysma reseziert und durch eine eingenähte Gefäßprothese die Hauptschlagader wieder hergestellt wird.
Abhängig von der Ausdehnung des Aneurysmas wird dabei ein Teil der Hauptschlagader ersetzt oder bei zusätzlichem aneurysmatischem Befall der Beckenarterien, die Prothese Y-förmig in die Beinarterien verlängert. Reicht das Aneurysma über die Nierenarterien nach oben, so erschwert sich das operative Vorgehen dadurch, dass zusätzlich zur Aortenprothesenimplantation eine Nierenarterienrekonstruktion durchgeführt werden muss, welche wegen der geringen Sauerstoffmangeltoleranz der Nieren unter hohem Zeitdruck erfolgen muss.
Das rupturierte Aortenaneurysma
Das rupturierte Aortenaneurysma stellt einen absoluten gefäßchirurgischen Notfall dar. Nur knapp die Hläfte der Patienten mit Aortenruptur erreichen das Krankenhaus. Für diese meist schwer schockierten Patienten, ist jeder Minute entscheidend. Daher ist ein für alle Beteiligten exakt festgelegter Diagnose- Therapiealgorithmus Voraussetzung um den Zeitraum zwischen Einlieferung und Operationsbeginn maximal abzukürzen.
Die CT Diagnostik im Klinikum Steyr steht für diese Patienten 24h rund um die Uhr zur Verfügung, zu jedem Zeitpunkt ist ein erfahrener Gefäßchirurg im Dienstrad eingeteilt der diese technisch schwierigen Operationen beherrscht. Der Trend in der Versorung von rutpurierten Aortenaneurysmen geht in den letzten Jahren in Richtung endovaskuläre Versorgung.
Hybrid Operationen
Insbesondere im Aortenbogen kann es notwendig sein, zur Verlängerung der „Prothesenlandungszone“ eine vorbereitende offene Gefäßoperation durchzuführen. Am häufigsten ist ein sogenannt partielles Bogendebranching notwendig. Dies bedeutet, dass vor der Stentgraftimplantation die linke Armarterie auf die linke Halsschlagader verpflanzt wird. Dadurch wird die obere Landungszone des Stentgrafts um 2 cm in den Aortenbogen hinein verlängert, was deutlich mehr Sicherheit in Bezug auf Langzeitdichtung des Aneurysmas bewirkt.
Die Kombination von offen chirurgischer Operation mit Stentgraftoperation nennt man Hybridoperation. Auch bei thorakoabdominellen Aneurysmen bei denen wichtige Arterien für die Blutversorgung der Nieren und des Darms direkt aus dem Aneurysma abgehen kann in seltenen Fällen eine Hybridoperation notwendig sein. In diesem Fall sprechen wir von einem "Viszeralen Debranching". Dabei werden die lebenswichtigen Arterien für Leber, Darm und Nieren durch eine aufwendige Operation über vom Becken ausgehende Bypässe versorgt und anschließend der aneurysmatragende Aortenanteil mittels Stentgraft gedichtet. Diese Operation ist aber mit der Entwicklung von gefensterten und gebranchten Stentgrafts serh selten geworden.
Die Stentgraftimplantation beim Abdominalaortenaneurysma
Bei der endovasculären Versorgung von Aneurysmen werden operativ die beiden Leistenarterien sparsam freigelegt oder auch nur ultraschallgezielt punktiert. Über die Leisten- und Beckenarterien werden die aus 3 oder mehr Segmenten bestehenden Stentgrafts in die Hauptschlagader durchgeschoben und unter exakter Röntgenkontrolle unterhalb der Nierenarterien freigesetzt.
Dabei wird die Prothese durch die Metallstents an die gesunde Gefäßwand oberhalb des Aneurysmas angepresst und abgedichtet. Nachdem die Prothese im Sinne einer Y-Prothese in die beiden Beckenarterien verlängert wurde, wird ein Abschlussröntgen zur Überprüfung der Dichtigkeit des Stentgrafts durchgeführt. Eine dichte Prothese bedeutet, dass der pulsatile arterielle Druck von der Aneurysmawand genommen werden konnte und damit die Perforationsgefahr gebannt ist.
Die Stentgraftimplantation der thoracalen Aorta
Das prinzipielle Vorgehen einer Stentgraftung der thoracalen Aorta gleicht dem der abdominellen Aorta. Das Stentgraftsystem wird von der Leistenarterie aus eingebracht und unter Röntgenkontrolle in die thoracale Aorta vorgeschoben. Abhängig von der Länge des zu versorgenden Aortensegmentes, werden 1 oder mehrere stentbewährte Gefäßprothesen verwendet.
Zur Vorbeugung von stentgraftbedingter Mangeldurchblutung im Rückenmark, kann es notwendig sein die einen kleinen Katheter in den Raum der Rückenmarksflüssigkeit einzubringen (Liquordruckmanagement). Zusätzlich wird bei manchen thoracalen Prothesenimplantationen ein temporäres Schrittmachersystem eingeführt, mit dem eine exakte Blutdrucksteuerung für das Absetzen von Stentprothesen in herznahen Aortenabschnitten möglich ist.
Die Aortendissektion
Bei der Dissektion der Aorta handelt es sich um einen spontanen oder traumatischen Einriss der inneren Schichten der Aortenwand. Dadurch fließt das Blut einerseits im richtigen (ursprünglichen) Kanal, andererseits innerhalb der Gefäßwandschichten ( im sogenennten falschen Kanal).
Passiert dieser Einriss herznahe (Typ A Dissektion) handelt es sich um einen herzchirurgischen Notfall, ist der Einriss linksseitig der linken Armarterie lokalisiert (Typ B Dissektion) ist der Gefäßmediziner zuständig. Ein differenziertes vom individuellen Zustand der Dissektion abhängiges gefäßmedizinisches Vorgehen ist nötig.
In vielen Fällen verläuft dieses Ereignis unkompliziert, so dass im Akutfall außer einer strengen Blutdruckführung und Beobachtung keine spezielle Therapie notwendig ist. Treten folgende Befunde auf spricht man von einem komplizierten Verlauf, welche eine aktive invasive Therapie fordern soweit dies technisch möglich ist.
- Aneurysmatische Ausweitung des Falschkanals
- Aortendurchmesser über 4cm • Rupturgefahr
- True lumen Kollaps (Kollaps des ursprünglichen Gefäßkanals)
- Verschlüsse von Viszeralarterien ( Darm- , Leber-, Nierenarterien)
- Verschlüsse von Beinarterien
Therapie der ersten Wahl ist dann eine Stentgraftimplantation. Therapieziel ist die Dichtung des Entry (Eintritt des Blutes in die Aortenwand) und die gkleichzeitge Wiedereröffnung von Verschlüssen wichtiger Viszeral- oder Beinarterien.
